〔서식 1호〕

(앞 쪽)

노후복지서비스 지원신청서

처리기간

30일

인적사항

대상구분

전상군경

보훈번호

21-000000

성 별

남

성    명

홍 길 동

생년월일

0000년  0월  0일 (만 세)

주    소

주소지 기재

연 락 처

전화 :                 핸드폰 :

*비상시 연락처 :                 (성명 :         )

가족사항

성   명

관계

연령

거 주 지

직 업

연 락 처

동거여부

홍아들

아들

50

서울시

무직

전화번호 기재

부

최종학교

□ 중졸이하  고졸 □ 전문대졸 □ 대학교졸 □ 대학원졸 이상

생활실태

소득실태

보훈급여금(월       만원)  □ 연금(월   만원)

□ 보조금 기타(월   만원)

주거실태

□ 자가(     만원)    전세( 3천만원)

□ 월세(보증금   만원, 월   만원)  □ 기타(       )

자가용유무

무       □ 유(차종      승용차,     ㏄)

보호실태

□ 국민기초생활수급권자       □ 의료급여수급권자

□ 차상위계층(            )     기타(기초연금수급자)

유사서비스 지원여부

□여(서비스명 :               )  부

건강실태

질병실태

□ 치매․중풍 □지체장애  혈압․당뇨  □ 기타(       )

장애정도

□ 고도       □ 중등도    □ 경도      □ 장애없음

거동실태

□ 거동불능   거동불편  □ 거동가능

요양등급

없음       □ 있음(   등급)

수 혜  희 망 사 항

□ 가사․간병서비스

희망 수혜 및 요일 : 가사, 수요일

□ 노인용품 지급

희망 품목 및 수량 : 지팡이 1개

신청사유

(노인용품 필요사유 포함)

거동불편하여 혼자 일상생활하기 힘듬

위와 같이 노후복지서비스 지원을 신청합니다.

년      월       일

신청인    홍 아 들        인

(대리인/부양의무자         인)

접수	접수일	접수번호	결재	담당	주무	과장	(지)청장
	. . .

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리사항	신청인						접수 및 처리기관
							지방보훈청 또는 보훈지청
		신청							▶	접수
		▲
										▼
		결정안내			◀					요건심사
신청인 제출서류
신청인 제출서류								담당공무원 확인사항
1. 소득․재산 신고서(부양의무자 포함) 2. 가족관계증명서(필요시) 3. 개인정보처리동의서(개인정보처리에 동의한 경우에만 제출)								1. 가족관계등록부 및 주민등록등본 2. 소득․재산 사항