■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호의2서식] <신설 2012.6.29>
교육지원 신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	30일
신청인	보훈번호	23-123456	국가유공자와의 관계	본인	성명	김제박	생년월일	00.00.00
	주소	서울시 영등포구 신대방로 23 (전화번호 : 010-123-4567, e-mail : KJB***@naver.com)
교육지원 희망자	유공자와의관계	성명	주민등록번호		주 소
	자녀	김일남	000000-000000		부산시 영도구 청학동 00 (전화번호 : 010-1234-1234)
	자녀	김이녀	000000-000000		서울시 영등포구 신대방로 00 (전화번호 : 010-1234-2345)
	자녀	김삼남	000000-000000		서울시 영등포구 신대방로 00 (전화번호 : 010-1234-3456)
부양의무자1)	희망자와의 관계	성명	주민등록번호		직업			동거 여부
	조부	김갑돌	000000-000000		무직			비동거
	부	김제박	000000-000000		회사원			동거
	모	이순희	000000-000000		가사			동거
	형	김일남	000000-000000		자영업			비동거
	형수	박소녀	000000-000000		회사원			비동거
	누나	김이녀	000000-000000		아르바이트			동거
	본인	김삼남	000000-000000		학생			동거
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제22조제4항, 같은 법 시행령 제34조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2에 따라 교육지원을 신청합니다.
0000년 00월 00일
신청인					김 제 박 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장		귀하
1) 부양의무자 : 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자
신청인 제출서류	1. 소득ㆍ재산 신고서(부양의무자 포함) 2. 금융정보 등 제공 동의서(부양의무자 포함) 3. 가족관계기록사항에 관한 증명서(이미 보관 중인 자료를 통하여 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다)							수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등본ㆍ초본 2. 국민기초생활수급자증명서 3. 차상위본인부담경감대상자증명서 4. 장애인증명서 5. 임야대장 6. 토지대장 7. 토지등기사항증명서 8. 개별공시지가확인서 9. 건축물대장 10. 건물등기사항증명서 11. 주택가격확인서 12. 선박원부 13. 자동차등록원부 14. 사업자등록증명 15. 임대사업자등록증 16. 휴업사실증명 17. 폐업사실증명 18. 소득금액증명 19. 납세사실증명 20. 납세증명서 21. 지방세세목별과세(납세)증명서 22. 공무원연금내역서 23. 산재보험급여지급확인원 24. 출입국에관한사실증명 25. 국내거소신고사실증명
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
부양의무자	(서명 또는 인)
유의 사항
1. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항 및 제22조제4항에 따라 지원 여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료의 제출을 거부하거나 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하는 경우에는 교육지원 신청을 각하하거나 지원을 중지할 수 있습니다. 2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 신청서를 받은 날부터 30일 이내에 교육지원 여부에 관한 사항을 통지합니다. 다만, 소득ㆍ재산 등의 조사에 장기간이 걸리는 등 불가피한 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다. 3. 교육지원희망자 및 그 부양의무자는 소득 및 재산사항을 성실히 신고하여야 합니다.
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	확인ㆍ조사	□	교육지원 여부 결정	□	신청인에게 통지
신청인		보훈(지)청		보훈(지)청		보훈(지)청
확 인
담당	주무	과장	(지)청장

[국가유공자 등 생활수준조사지침 별지 제2호 서식]

부양의무자 신고서

보훈번호		23-123456			신청인 성 명		김제박			전화번호		010-1234-4567
주 소		서울시 영등포구 신대방로 00
부 양 의 무 자
관계	성 명		거주지	가구원수		직업		소득	재산 (토지,건축물등)		금융재산 (주거래은행)		전화번호
부	김갑돌		경기도	1		무직		-	자가				031) 123-1234
본인	김제박		서울	4		회사원		180만원	임대		우리은행		010-1234-4567
배우자	이순희		서울	4		가사		-			우리은행
자녀	김일남		부산	2		자영업		250만원	임대		국민은행		010-1234-1234
며느리	박소녀		부산	2		회사원		100만원
자녀	김이녀		서울	4		아르바이트		80만원			기업은행		010-1234-2345
자녀	김삼남		서울	4		학생		-					010-1234-3456
위와 같이 부양의무자를 신고합니다. 2014년 00월 00일 신청인 김 제 박 (인 또는 서명) 귀하

지방보훈청장
보훈지청장

■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <신설 2012.6.29>
소득ㆍ재산 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
성명1)			김제박	김일남	박소녀	김이녀
소득사항	보훈급여금 등 (간호ㆍ조정수당 제외)		담당 공무원 기재
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	자산 조회결과 적용
		연금소득	금융재산 조회결과 적용
	근로 소득	상시근로	1,800,000원	원	1,000,000원	원
		일용근로	원	원	원	원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )	원 ( )	원 ( )
		임업소득	원	원	원	원
		어업소득	원	원	원	원
		기타(자영업)	원	2,500,000원	원	800,000원
	기타 소득	사적이전소득 (무료임대)	원	원	원	원
		공적이전소득2)	자산 조회결과 적용
		기 타 (지자체지원금등)	원	원	원	원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		자산 조회결과 적용		토지	자산 조회결과 적용
	선 박		자산 조회결과 적용		임목재산	자산 조회결과 적용
	항공기		자산 조회결과 적용		어업권	자산 조회결과 적용
	자동차		차량명( ), 용도 [ ] 생업용 [ ] 보철용 [ ] 자가용
	임차보증금		전ㆍ월세보증금( 85백만원), 상가보증금( 백만원), 기타( 백만원)
	금융재산		금융재산 조회결과 적용
	동 산		소( 마리, 원),돼지( 마리, 원)		분양권	원
			기타가축( 마리, 원),종묘( 원)		조합원입주권	원
			기계ㆍ기구류( 원),기타( 원)		회원권	자산 조회결과 적용
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과 적용		금융기관 외 기관 대출금	원
	임대보증금		원
	공증사채		판결문, 화해, 조정조서에 의한 사채( 원)
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제1항ㆍ제22조제4항ㆍ제63조의2제2항, 같은 법 시행령 제25조의2ㆍ제34조의2ㆍ제84조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의6ㆍ제11조의2ㆍ제16조의2에 따라 신고서를 제출합니다.
0000년 00월 00일 신고인 김 제 박 (서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장			귀하
1) 별지 제13호의2서식, 별지 제17호의2서식 또는 별지 제53호서식에 작성한 신청인 및 부양의무자 중 소득이 있는 사람의 성명 ＊ 대상자가 4명을 초과하는 경우 신고서를 추가로 작성합니다. 2) 공적이전소득: 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의4서식] <신설 2012.6.29>
금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.					(앞 쪽)
신청인	대상구분	공상군경		보훈번호	23-000000		성명	김 제 박
	주소	서울시 영등포구 신대방로 23 (전화번호 : 010-1234-1234)
동의인 (신청인 및 부양 의무자)	신청인 과의 관계	성명	주민등록번호		금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)		금융정보등의 제공사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) ※ 부동의 시 우편통보(주소ㆍ전화번호 기재)
							서명 또는 인	주소 및 전화번호
	부	김갑돌	000000-000000
	본인	김제박	000000-000000
	배우자	이순희	000000-000000
	자녀	김일남	000000-000000
	며느리	박소녀	000000-000000
	자녀	김이녀	000000-000000
	자녀	김삼남	000000-000000
			-
정보제공 목 적	[ ] 생활조정수당 수급 대상 여부 확인 [√ ] 교육지원 대상자 선정 [ ] 요양지원 보조금 지급 대상자 선정
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의2제2항ㆍ제14조의4ㆍ제22조제4항ㆍ제63조의2제2항, 같은 법 시행령 제25조의5ㆍ제34조의2ㆍ제84조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의6ㆍ제11조의2ㆍ제16조의2에 따라 금융회사 등이 신청인 또는 부양의무가 있는 배우자, 부모, 자녀 및 그 배우자의 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공하는 것에 동의합니다.
0000년 00월 00일
금융회사등의 장ㆍ신용정보집중기관의 장						귀하
1) 지원 대상자 선정에 필요한 금융재산 조사를 위하여 금융회사 등이 신청인 또는 부양의무자의 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공하는 것에 동의합니다. 2) 금융회사 등이 금융정보등을 국가보훈처장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다(만일 동의하지 않으면, 금융회사 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다). 3) 대상 금융회사 등의 명칭, 금융정보등의 제공 범위: 뒷면 참조 4) 정보제공 목적: 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 지원 대상자 선정
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

서명

또는

도장날인

서명

또는

도장날인

주소 생략

(뒤 쪽)

< 금융회사 등의 명칭 >

1.「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가.「은행법」에 따른 은행

나.「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다.「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라.「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마.「한국은행법」에 따른 한국은행

바.「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서대행회사

사.「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아.「농업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

자.「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차.「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카.「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타.「보험업법」에 따른 보험회사

파.「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하.「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」제2조에 따른 기관

2.「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제17조에 따른 신용정보집중기관

○ 전국은행연합회 등

< 금융정보등의 범위 >

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 잔액 또는 총 납입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종시세가액(이 경우 비상장주식의 가액 평가는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서, 양도성 예금증서 : 액면가액

마. 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용           나. 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

가. 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급된 금액

유 의 사 항

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조의3제4항에 따라 동의서 제출을 거부ㆍ기피하는 경우에는 해당 지원 신청을 각하하거나 지원을 중지할 수 있습니다.

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 교육지원신청

2. 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집․ 이용 및 제공 목적
주민등록표 등․초본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 입양관계증명서, 친양자입양관계증명서, 기본증명서, 제적등본	인적사항 또는 가족관계 확인
장애등급, 국민기초수급대상, 장기요양급여내역(요양등급,서비스개시일, 기관코드, 기관명, 서비스구분, 서비스사유코드, 서비스사유명, 본인부담금, 경감구분), 교정시설입소자자료, 군복무확인	자격조사
국민건강보험공단 보수월액, 국민연금공단(표준보수월액, 국민연금급여), 장애인고용공단(사업주의 고용부담금 신고자료 : 근로소득), 국세청 종합소득(근로소득, 사업소득)․일용근로자소득액․근로장려금․,행정안전부 재산세․취득세․조합원입주권, 국토교통부 지적정보․차적정보․선박원부․개별공시지가․개별(공동)주택가격․분양권․건축물관리대장․토지,임야대장․자동차등록원부, 전․월세거래정보 농림수산식품부 어선원부․농업직불금․농지원부,지방세정(재산세,취득세), 보험개발원 차량기준가액, 국방부 군인퇴직연금급여(퇴직금, 퇴직연금), 공무원연금관리공단 공무원연금보수월액(퇴직금, 퇴직연금), 별정우체국연합회 별정우체국연금, 근로복지공단 산재보험급여, 한국고용정보원 실업급여․퇴직금․고용보험, 사립학교교직원연금관리공단 사학퇴직연금보수월액	소득ㆍ재산 조사
생활조정수당 지급 내역 (성명, 주민등록번호, 주소 등 인적사항 포함)	사회보장급여 수혜 확인

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정성 확인 및 사회보장급여의 적절한 대상자 선정·관리를 위하여 국가보훈처장(업무의 수탁기관 포함)이

(개인정보 수집ㆍ이용) 본인의 위 개인정보와 공공부조 및 사회서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력을 행정안정부, 보건복지부, 법무부, 국민건강보험공단, 국민연금공단, 장애인고용공단, 국세청, 국토해양부, 국방부, 농림수산식품부, 보험개발원, 한국고용정보원, 공무원연금관리공단,사립학교교직원연금관리공단으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에

동의함   □ 동의하지 않음

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련  정보통신망 등을 통하여 보건복지부, 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체에 제공함에

동의함   □ 동의하지 않음

■ 위 사무 처리와 관련하여

(개인정보 이용·제공 알림) 위 동의 사항에 대해 「개인정보 보호법」 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에               동의함   □ 동의하지 않음

(고유식별정보의 처리) 본인은 「개인정보 보호법」 제24조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보(주민등록번호 등)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에                                        동의함   □ 동의하지 않음

(보유 및 이용기간)   귀하의 위 개인정보는 동 서비스 및 사회보장급여 자격이 중지 또는 탈락 시점으로부터 5년까지 보유 및 이용한 후 폐기됩니다.

※ 귀하는 개인정보의 이용‧수집 및 제공, 민감정보 등 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의하지 않을 경우에는 본 업무처리를 위하여 관련 증빙자료를 직접 제출하여야 하고, 자료가 불충분할 경우에는 동 서비스 및 사회보장급여 혜택에 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

위 사실을 확인하고 동의합니다.

00년  00월  00일

위 동의인   성   명 :     김갑돌     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     김제박     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     이순희     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     김일남     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     박소녀     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     김이녀     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :     김삼남     (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

위 동의인   성   명 :                (서명 또는 인)

지방보훈청장 보훈지청장	귀하