[별지 제1-9호 서식]

일련번호			-			-							(앞 쪽)
참전사실신고서 (국적상실자용)	처 리 기 간
20일(참전사실 및 범죄경력 확인 소요기간은 제외합니다)
인 적 사 항	성 명		생년월일(성별)	( )
국 적		취득일자
주 소	(전화번호 : )
복 무 (근무) 사 항	참전구분		□ 6․25 □ 월 남 □ 6․25 및 월남
소 속		□군인(①육군 ②해군 ③공군 ④해병) □경찰 □기타( )
계급(직급)				군 번		병 과
입대(임용)일		제대(퇴직)일		복무(근무)기간
주 요 참 전 내 용	참 전 기 간	참전지구(전투명)	소 속 부 대	특기사항
～
～
가 족 사 항 ⌢ 본 인 포 함 ⌣	관 계	성 명	생년월일	비 고
다 른 법적용 내 용		□ 국가유공자(보훈번호 : ) □ 국가유공자 유족(보훈번호 : ) □ 고엽제후유의증환자(관리번호 : )

(뒤 쪽)

위와 같이「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제2조에 따른 6‧25전쟁 또는 월남전쟁에 참전한 사실이 있음을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보 훈 지 청 장
구 비 서 류											수 수 료
											없 음
1. 병적증명서, 참전사실확인서, 6․25종군기장수여확인서, 참전사실이 기록된 경력증명서 등 참전사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진 1매 ※ 지방보훈청 또는 보훈지청의 전산자료 등에 의하여 참전사실이 확인되는 경우에는 제1호의 규정에 의한 서류는 생략 가능합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인							접수 및 처리기관
							지방보훈청 또는 보훈지청(관리과)
		신 고						접 수
								심 사
		통 보						수 리
접수	접수일시					결재	담 당		주 무			과 장
	접수번호		제 호

[별지 제17호의3 서식] <개정 2018. 7. 1.> (앞면)
영주권자( ) 시민권자( )	Notarized Statement of Personal Data (War Veterans Living Overseas) 국외거주 참전유공자 신상신고서
신 고 인 Pensioner	① 성 명 Name in Full	(한글)				참전등록번호 War veterans certificate No.
		(Eng.)				생년월일 Date of Birth
	② 주소(Address) ☎ :
③신고인국적 Pensioner's nationality	국 적 Nationality			시민권취득일 Date of Citizenship granted	*시민권자만 기재			시민(영주)권 번 호 Citizenship No.
가족사항 Family List	관계 Relationship	성 명 Name		생년월일 Date of birth	국 적 Nationality		직 업 Profession		주소 & 전화번호 Address & ☎
「참전유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」제6조의 규정에 따라 신고인은 현주소에서 신고일 현재까지 거주하고 있음을 공증(공증번호 호)받아 신고합니다. In accordance with Article 6 of the Act on the Honorable Treatment and Support of War Veterans, I certify that the above statement (sections ①, ②, ③) is true and correct based on the notary public document(s)(doc. No. ) attached. 신고일자 Date . . 20 신고인 Name Signature 서울지방보훈청장 귀하 To : Director of Seoul Regional Office of Patriots & Veterans Affairs
는(은) 위에 기재된 사항이 진실이며 위 사서증서에 본인이 서명 날인한 것임을 본 공증인의 면전에서 자인하였다. 본 공증인은 위 인증한다. On this day of , 20 , I, , a notary public, hereby certify that , who personally appeared and duly swore before me, signed and acknowledged that the preceding statements are true and correct. Notary Public( ) / Embassy( ), Consulate General( ) of the Republic of Korea
PRINTED NAME										SEAL
COMMISSION NO
EXPIRY OF COMMISSION
TELEPHONE NO
ADDRESS
SIGNATURE

지급방법	자택송금	해외은행	국내은행	국내대리	접수	접수일자		결재	실무관	주무관	과장
지급내역						20 . . .
						접수번호

① 본인이 직접 수령을 희망하는 경우(If you want to receive directly) (뒷면)
해외송금희망신청서	「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제6조의 규정에 의하여 본인에게 지급되는 참전명예수당을 아래 방법으로 해외 송금하여 주시기 바랍니다.(영문으로 기재)
	본인 명의의 은행계좌로 송금희망자	계좌번호 Account number
		은행명칭 Bank name
		은행번호 Routing number
	주소지로 수표송금 희망자	송금주소 Adress(Home)
	※ 첨부 : 반드시 본인명의의 계좌사본(계좌송금희망자에 한함) Please attach your bank book or wird transfer information(only for bank transfer applicants) 20 년 월 일 신청자 (Sign.)

② 대리수령을 희망하는 경우(If you want to receive the money on behalf of the beneficiary)
대리수령위임장	「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」제6조의 규정에 의하여 본인에게 지급되는 참전명예수당에 대하여 아래 사람을 본인의 국내 대리수령인으로 선정 위임하며, 대리수령인은 위임자의 수당을 수령함에 있어 위임자가 사망․행방불명․주소변경 등으로 신상변동이 있을 때에는 즉시 신고하고 신고지연으로 위임자의 수당을 과오지급 받았을 경우에는 위임자의 상속인과 연대하여 이를 반환할 것을 각서 합니다. ≪ 대리수령인 정보 ≫
	성 명	주민등록번호	관 계	주 소(연락처)	수취 은행 및 계좌번호
				(☎ )
	※ 첨부 : 대리인의 은행통장 및 신분증 복사본 각 1부. 20 년 월 일 위 임 자 (Sign.) 대리수령인 (Sign.)

변동사항 여부 기재란          ※신고인의 변동사항 여부 반드시 기재바랍니다.

변동사항 없음(   )

변동사항 있음(   )