[별지 제6-6호 서식]

발행번호			국가유공자증명원											처리기간
														즉시
수권 대상자	대상구분					보훈번호						성 명
	주 소										주민등록번호
국가 유공자(전공 사상자)	성 명					생년월일							전 공 사상일자
	소 속 (신 분)			계급			군번						전공사상 구 분	전사·순직· 상이자( 급 호)
병역의무자	성 명					주민등록 번 호							전공사상자와 관계	형·동생·자
	본 적
	주 소
용 도		보충역 편입( ) 현역병 복무기간 단축( )
「병역법시행령」 제130조제6항의 규정에 의한 전공사상자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인)
위 사실을 확인합니다.															수수료
															없 음
년 월 일 지방보훈청장 인 보훈지청장
우 주소 전화 전송 담당부서명 과장 주무 담당자 전자우편
351-02811민 97. 12. 30 승인										210□□297□ 일반용지 60g/□(재활용품)